informovaný souhlas koloskopie

                                 Soukromá gastroenterologická ambulance

 a

endoskopie

MUDr.Vlastimil Woznica

Vítězslava Nezvala 2678

434 01  Most

tel.: 476 702 999

                                   Endoskopie dolního žažívacího traktu

                                                           Koloskopie

(informovaný souhlas)

Jméno a příjmení :.........................................................

Adresa :..........................................................................

Vážená pacientko, vážený paciente,

přicházíte na naše pracoviště s obtížemi, které vyžadují vyšetření dolního úseku zažívacího ústrojí (tlustého střeva) ohebným přístrojem - endoskopii.  Před výkonem je potřebná příprava - vyčištění střeva speciálními roztoky. Vlastní výkon provádíme po podání zknidňujících léků. Ohebný přístroj (endoskop) se zavádí konečníkem až do míst kde tenké střevo ústí do tlustého. Během výkonu vpravujeme do střeva vzduch, aby bylo možné prohlédnout všechna místa. Během výkonu, pokud je to potřeba podáme tišící injekci.

Toto vyšetření umožňuje s velkou přesností určit druh a rozsah onemocnění. Navíc jsme schopni okamžitě řešit některé patologické stavy. Odstranit polypy (výrustky sliznice) tzv. polypectomií, rozšíření patologicky změněného střeva, odebrat vzorky a podobně. Tyto výkony v jisté míře nahrazují chirurgický výkon a jsou pro Vás velmi důležité.

               Absolutní bezrizikovost Vám nemůže zaručit žádný lékař, vždy se snažíme pracovat tak aby riziko komplikací bylo minimální. I přes dodržení  předepsaných postupů se v malém procentu objeví komplikace výkonu, způsobené anatomickými a jinými odchylkami. Tyto komplikace se vyskytují na všech pracovištích  a jsou řešeny buď medikamentosně ( podáváním léků) nebo chirurgicky (operačně).

Pokud by se po výkonu objevilo krvácení nebo bolesti břicha informujte ihned lékaře.

Pokud po výkonu nebudete hospitalizováni, nesmíte vzhledem k omezení Vašich reakcí během 24 hodin řídit Motorové vozidlo nebo pracovat se stroji.

Pokud máte otázky k výkonu nebo jste něčemu nerozuměli zeptejte se, prosím, na vše co Vám připadá důležité.

poznámky lékaře:  ALERGIE/NESNÁŠENLIVOST........................................................................................

                                 KRVÁCIVOST................................................................................................................

Souhlasím s navrženým  vyšetřením a dalšími nutnými zákroky. Byla/byl jsem seznámen/a, pro mne srozumitelnou formou, se způsobem provedení výkonů. Měla/měl jsem možnost se zeptat na vše, co mi připadalo důležité a bylo mi vše srozumitelně zodpovězeno.

O možnosti odmítnutí jsem byla/byl  informován.

Souhlasím s výkonem ….......................................         Nesouhlasím  s výkonem .........................................

V Mostě       ...................................                                 podpis pacienta....................................................

                                                                                                 podpis lékaře........................................................