informovaný souhlas gastroskopie

                               Soukromá gastroenterologická ambulance

a

endoskopie

MUDr.Vlastimil Woznica

Vítězslava Nezvala 2678

434 01  Most

tel.: 476 702 999

       Endoskopie horního zažívacího traktu

      Esofago-gastro- duodenoskopie

(informovaný souhlas)

Jmeno  a příjmení:........................................................................

Adresa :...........................................................................................

Vážená pacientko, vážený paciente,

přicházíte na naše pracoviště s obtížemi, které si vyžadují vyšetření horního zažívacího ústrojí.(t.j. jícnu žaludku a dvanácterníku). Toto vyšetření se nazývá endoskopie. Je to vyšetření přesné s možností odběru

vzorků klíšťkami, odstranění polypů (výrůstků sliznice) a zastavení krvácení z různých zdrojů jako je například vřed.  Na základě endoskopie můžeme rozhodnout jak ve Vašem případě postupovat ve vyšetření čí léčbě.

                Endoskopie nebývá bolestivá. Po umrtvení sliznice sprayem je zaveden ohebný přístroj do  jícnu, následně pak do žaludku a dvanácterníku. V případě nutnosti dostanete uklidňující injekci. 

Během výkonu, pokud je to nutné, lze provést léčebný výkon - odstranění polypů, zastavení krvácení, odstranění cizího tělesa, dilatace (rozšíření) jícnu a podobně. Tyto výkony  mohou být pro Vás velmi přínosné a v jisté míře nahrazují chirurgickou operaci.

                Absolutní bezrizikovost Vám nemůže zaručit žádný lékař, vždy se snažíme pracovat tak aby riziko komplikací bylo minimální. I přes dodržení  předepsaných postupů se v malém procentu objeví komplikace výkonu, způsobené anatomickými a jinými odchylkami. Tyto komplikace se vyskytují na všech pracovištích  a jsou řešeny buď medikamentosně ( podáváním léků) nebo chirurgicky (operačně).

Pokud by se po výkonu objevilo krvácení nebo bolesti břicha informujte ihned lékaře.

Pokud máte otázky k výkonu nebo jste něčemu nerozuměli zeptejte se, prosím, na vše co Vám připadá důležité.

poznámky lékaře: ALERGIE/NESNÁŠENLIVOST............................................................

                                KRVÁCIVOST.....................................................................................

Souhlasím s navrženým  vyšetřením a dalšími nutnými zákroky. Byla/byl jsem seznámen/a, pro mne srozumitelnou formou, se způsobem provedení výkonů. Měla/měl jsem možnost se zeptat na vše, co mi připadalo důležité a bylo mi vše srozumitelně zodpovězeno.

O možnosti odmítnutí jsem byla/byl  informován.

Souhlasím s výkonem ….......................................              Nesouhlasím  s výkonem .........................................

V Mostě      ...................................                                      podpis pacienta....................................................

                                                                                                      podpis lékaře........................................................